El manejo terapéutico del aborto retenido consiste en evacuar la cavidad uterina espontáneamente o utilizando misoprostol previo al legrado quirúrgico.
Objetivo: Evaluar la necesidad de dilatación mecánica post maduración cervical con misoprostol y la tasa de perforación uterina post legrado, utilizando diferentes dosis de misoprostol en pacientes con diagnóstico de aborto retenido menor a 12 semanas.
Métodos: Se registraron datos demográficos y ginecológicos de una cohorte retrospectiva de pacientes con diagnóstico de aborto retenido menor a 12 semanas, entre enero de 2008 y diciembre de 2010. Se establecieron 3 grupos de trabajo según la dosis de misoprostol administrada vía vaginal, siendo de 100 (n=131), 200 (n=231) y 400 µg (n=230), y se observaron las complicaciones asociadas al procedimiento.
Resultados: La necesidad de dilatación mecánica fue significativamente mayor en el grupo que recibió 100 µg de misoprostol al compararlo con el de 200 µg y 400 µg (p<0,01). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre las que recibieron 200 versus 400 µg de misoprostol. No hubo diferencias significativas respecto a perforación uterina.
Conclusión: En el aborto retenido menor a 12 semanas, la necesidad de dilatación mecánica post maduración cervical, es menor si se utiliza 200 o 400 µg de misoprostol, sin diferencias en la tasa de perforación uterina.
DISCUSIÓN
La disponibilidad de tratamientos médicos para inducir pacientes con aborto retenido ha creado nuevas opciones de manejo. Misoprostol, es el agente más utilizado como tal. La seguridad y eficacia han sido establecidas por múltiples ensayos aleatorizados y controlados. Las ventajas sobre otros fármacos son su bajo costo, fácil disponibilidad y baja incidencia de complicaciones (11). Los efectos secundarios descritos más frecuentes son: fiebre, escalofríos, dolor abdominal, sensación de náuseas y mareos, que ocurren con mayor frecuencia cuando es administrado vía oral (12). Trinder y cols (13), en un ensayo controlado y randomizado sobre el manejo del aborto espontáneo con tratamiento médico, quirúrgico o expectante, no encontró diferencias significativas en la incidencia de infección o eventos adversos serios entre los tres métodos.
La eficacia del tratamiento médico con misoprostol depende de la dosis y vía de administración, pero no hay consenso sobre la elección óptima. Estudios norteamericanos comparan el manejo médico con dosis oral única de 400 de misoprostol contra igual dosis oral cada 4 horas, obteniendo tasas de éxito del 13% versus 50-70% respectivamente (14). La administración oral parece ser tan efectiva como la administración vaginal, pero se asocia con más efectos secundarios, probablemente relacionadas con diferencias en la farmacocinética (15).
Estudios prospectivos, comparan misoprostol solo y en combinación con mifepristona, obteniendo tasas similares de éxito en aborto retenido, sin embargo la adición de un antagonista de la progesterona es cuestionable y de alto costo (16). Neilson y cols (17), obtuvieron una tasa de expulsión utilizando dosis de 600 a 800 µg por vía vaginal de 70 a 90%. Estudios europeos alcanzaron cifras cercanas al 46% y 66% de abortos completos con dosis de 200 µg y 400 µg de misoprostol, respectivamente (18). Rabey cols (19), en la interrupción del embarazo entre las 9 y 12 semanas, con 2 dosis de 200 o 400 µg de misoprostol, obtuvieron aborto parcial/completo de 9 y 11 % respectivamente.
La perforación uterina es una complicación severa, si bien su incidencia es baja, cuando ocurre, el diagnóstico debe ser precoz y el manejo oportuno, con uso de retractores uterinos, terapia médica con antibióticos y en ciertas oportunidades, resolución quirúrgica (20). El porcentaje de perforación uterina fue menor al 1%, siendo similar a lo publicado en la literatura (21).
Varios estudios han demostrado que la dosis óptima en términos de balance efectividad-efectos secundarios es 400 µg (22). Se ha evaluado la vía de administración oral, vaginal y sublingual. Son regímenes efectivos: 400 µg de misoprostol vaginal administrados 3-4 horas antes del procedimiento quirúrgico evacuador, 400 µg oral 8-12 horas antes, ó 400 µg sublingual 2-4 horas antes (23). En nuestra serie hubo mayores tasas de fracaso del manejo médico en el grupo de pacientes que recibió dosis de 100 µg misoprostol, y la tasa de éxito con dosis única de misoprostol de 200 µg y 400 µg, a las 6 horas de su aplicación vaginal fue de 97,8% y 96,5% respectivamente. No se encontró mayor riesgo de perforación uterina en ninguno de los grupos. Si bien no se evaluaron efectos secundarios atribuibles a la droga, según dosis administrada, no se reportaron complicaciones mayores ni muertes maternas.
A pesar de esta evidencia, actualmente en Chile no existen protocolos que indiquen dosis seguras y eficaces para el manejo de aborto retenido, se requieren estudios prospectivos que comparen las dosis de misoprostol con mayor número de pacientes que permita obtener resultados estadísticos que determinen la efectividad, además de evaluar la incidencia de otras posibles complicaciones propias del medicamento y variables que determinen las tasas de éxito.
CONCLUSIÓN
La necesidad de dilatación mecánica post maduración cervical, en pacientes con diagnóstico de aborto retenido menor a 12 semanas, es menor si se utiliza 200 o 400 µg de misoprostol, sin aumento de la tasa de perforación uterina por legrado uterino.
